萬田記念病院 病院感染対策指針

 

 

1.   病院感染対策指針の目的

 この指針は、病院感染の予防・再発防止対策および集団感染発生時の適切な対応など萬田記念病院(以下「当院」とする)における病院感染対策への体制を確立し、適切かつ安全で質の高い医療サービスの提供を図ることを目的とする。

 

病院感染対策に対する基本的な考え方

    当院の感染対策は、感染患者と感染症に罹患しやすい患者が同時に存在していることを前 

   提に、「標準予防策」に基づいた医療行為を実践する。併せて感染経路別防策を実施すること 

     により院内感染の防止に努める。また、病院感染が発生した事例については、すみやかに調

     査を行い原因を究明しこれを改善していく。こうした基本方針を基に病院感染対策の必要

     性・重要性を全部書および全職員に周知徹底し、院内共通の課題として取り組みを行う。

 

3.          用語の定義

1)          病院感染

     病院環境下で感染した全ての感染症を院内感染と云い、病院内で感染した感染症は、病院 

   外で発生しても院内感染という。逆に、病院内で発生しても、病院外(市井)感染した感染

   症は、病院感染ではなく市井感染という。

2)          病院感染の対象者

   病院感染の対象者は、入院患者、外来患者の別を問わず、見舞い人、訪問者、病院職員

    さらには院外関連企業の職員を含む。

 

4.          感染対策委員会についての方針

 当院の感染対策に関する院内全体の問題点を把握し、改善策を講じるなど病院感染対策活動を担うことを目的に感染対策委員会を設置し、組織的な対応と教育・啓蒙活動を行う。

1)          委員会は、院長、副院長、診療部門、看護部長を含む看護部門、薬局部門、検査部門、栄養部門、事務部門の各部門委員の構成によって組織する。

2)          委員長は、副院長とし、委員会は毎月定例会議および委員長の判断により臨時会議を開催する。

3)          委員会の所掌業務

(1)        病院感染の発生を未然に防止する予防対策・調査・研究に関すること。

(2)        病院感染が発生した場合における緊急対策に関すること。

(3)        病院感染防止のために必要な職員教育・健康管理に関すること。

(4)        その他、院内感染防止のための対策に必要と思われる事項。

 

5.          病院感染対策に関する職員研修についての方針

    委員会は、研修会・講習会を年2回以上開催する。研修会・講習会は、院内感染に関する

     教育と実習を行い、必要に応じて全職員対象、特定の部署を対象にするものとする教育と実 

   習を行い、必要に応じて全職員対象、特定の部署を対象とするものとする。また、院内の感

     染対策を目的とした各種学会、研修会、講習会の開催情報を広く告知し感化の機会をつくる。

 

6.          感染管理リンクナース

 感染対策委員会の下部組織として各部署における感染症患者の把握や感染防止対策の啓蒙活動を積極的に行う。

 1) リンクナースは医師、事務部門を除く部署から臨床経験年数を問わず、病院感染対策に対し関

    心ある職員1名以上を選出する。

2)  リンクナースは毎月感染対策定例会議に出席、また必要に応じて臨時にリンクナース会議を

  開催する。

3)  任務

  リンクナースは感染対策委員会の活動方針に沿って、臨床現場の感染対策推進モデルとし

  て次の各号に掲げる任務を行う

(1)                             感染対策委員会の決定事項、病院感染対策マニュアルの浸透を図り、病院感染対策、 

        感染情報を自部署の職員に周知徹底する。

(2)                             感染防止についてスタッフの指導を行う。

(3)                             病院感染対策マニュアルの作成、見直し、改訂を適宜行い職員に徹底する。

(4)                             現場の感染対策上の問題点を発見し、感染対策委員に報告するとともに改善するよ 

 う活動する。

(5)                             病院感染に関する学習会、研修会に参加し知識習得に努めるとともに情報を現場に  

 提供する。

 

7.  感染症の発生時の対応と発生状況の報告

1) サーベイランス

   日常的に当院における感染症の発生状況を把握するシステムとして、対象限定サー ベイ

   ランスを必要に応じて実施し、その結果を感染対策に生かす。

(1)     MRSA などの耐性菌のサーベイランス

(2)     伝播力が強く、院内感染対策上問題となる各種感染症のサーベイランス

(3)     外来・入院病棟におけるインフルエンザ迅速検査者数および陽性者数のサーベイランス

(4)     カテーテル関連血液感染、手術部位感染、人工呼吸器関連肺炎、尿路感染、その他

の対象限定サーベイランスを可能な範囲で実施する。

(5)     サーベイランスにおける診断基準は CDC ガイドラインに準拠する。

2) アウトブレイクあるいは異常発生

     アウトブレイクあるいは異常発生は、迅速に特定し、対応する。

(1)                             施設内の各領域別の微生物の分離率ならびに感染症の発生動向から、医療関連感   

 染のアウトブレイクあるいは異常発生をいち早く特定し、制圧の初動体制を含め 

 て迅速な対応がなされるよう、感染に関わる情報管理を適切に行う。

(2)                             臨床微生物検査室では、業務として検体からの検出菌を薬剤耐性パターンなどの 

 解析を行って、疫学情報を日常的にICT および臨床側へフィードバックする。

(3)                             細菌検査などを外注している場合は、外注業者と緊密な連絡を維持する。

(4)                             必要に応じて、保健所、日本感染症学会施設内感染対策窓口などを活用し、外部

 支援を要請する。

   (5)  報告の義務付けられている病気が特定された場合には、速やかに保健所に報告

 する。

 

8.  病院感染発生時の対応に関する方針

1)          職員は、病院感染が疑われる場合、速やかに所属長もしくは委員に報告し、所属長および委員は、委員長にこの旨を速やかに報告する。

2)          委員長は必要に応じて、臨時に委員会を開催し、感染源・感染経路・感染範囲(病棟・期間)の調査を行う。

3)          委員会は、調査結果を基に対応策を検討し、実施する。

4)          委員会は追跡調査を行い、院内感染の収束の確認を行う。

 

当院病院感染対策指針の閲覧に関する方針

    本方針は、院内 LAN を通じて全職員が閲覧できるものとする。また、当院のホー ム 

   ページにて一般に公開する。

 

10.  病院感染対策推進のために必要なその他の方針

  1) 院内感染対策マニュアルを作成し、マニュアルに応じた感染対策を職員全体に周知徹底する。

  2) 感染対策委員会は、その時々の感染症の動向に着目し、院内感染対策マニュアルの改訂を

     行う。 

 

(附則)

この指針は、平成20年3月1日から施行する。

平成22 2月改訂

平成2212月改訂